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Il Parto Naturale
IL PARTO NATURALE
 
Durante la gravidanza, il collo dell'utero è chiuso in maniera "ermetica". A partire dalla trentottesima settimana, il collo inizia a raccorciarsi per effetto delle contrazioni preparatorie.
La data presunta del parto,comunque,è soltanto indicativa. Il travaglio, infatti, può cominciare anche 15 giorni prima o ritardare di una decina. Ogni parto e ogni travaglio, infatti, seguono un loro corso e non esiste una tabella di marcia valida per tutte le donne. In ogni caso, alcuni segnali, dalle fitte alle contrazioni, indicano l'inizio delle doglie, ma vanno però distinti dai falsi allarmi.
 
Nei giorni precedenti
 
Non esistono regole fisse che preannuncino l'inizio del travaglio; ci sono tuttavia alcuni segnali che possono indicare che il bimbo nascerà presto; alcuni di questi possono manifestarsi qualche giorno prima dell'inizio del travaglio. Ecco quali:
  • La comparsa di doloretti
Si tratta di dolori simili a quelli mestruali che coinvolgono anche la parte bassa della schiena: è probabile che il travaglio abbia inizio nel giro di qualche giorno. Comunque, è consigliabile distrarsi, aspettare e, soprattutto, non allarmarsi: l'utero si sta semplicemente preparando.
Stiamo parlando del cosiddetto periodo prodromico, durante il quale il feto si impegna nel bacino e incunea la testa nel canale uterino: la donna in questa fase avverte una sensazione di peso nella parte inferiore dell'addome e nella regione lombare e aumenta ulteriormente lo stimolo a urinare spesso, mentre migliora la respirazione per la minore pressione esercitata sul diaframma.
Sia le nullipare che le pluripare andranno incontro alla fase prodromica, che si annuncerà con contrazioni gravidiche, ritmiche e dolorose, della durata media di 2-3 ore. Esse si avvertono soprattutto nelle ore serali o notturne, possono presentarsi anche per qualche giorno e comportano a volte una perdita di muco dai genitali.
  • Il distacco del tappo mucoso.
La perdita del tappo mucoso non provoca dolore e perciò può passare inosservata se, per esempio, si verifica mentre si va in bagno. Il tappo mucoso è costituito dal muco che fino a quel momento chiudeva il collo dell'utero isolando la cavità uterina dall'ambiente esterno. Si tratta di una perdita di consistenza gelatinosa (più densa delle perdite vaginali che compaiono in gravidanza) e può essere striata di rosa o di rosso. La presenza di gocce di sangue e dovuta alla rottura dei vasi capillari che si verifica quando l'utero comincia a dilatarsi.
Per travaglio di parto si intende quell'insieme di fenomeni meccanici e dinamici, fra di loro integrati, che conducono all'espulsione del feto e dei suoi annessi dall'organismo materno.
 
La sua insorgenza coincide con l'inizio delle contrazioni dolorose associate alle modificazioni anatomiche del collo uterino che via via si appiana e si dilata ( fenomeni dinamici ).
Una donna che non ha avuto finora figli, cioè una nullipara, potrà avere un travaglio di 6 ore, vale a dire più lungo di quello di una pluripara che si aggira invece sulle 2-3 ore. I motivi di questo diverso comportamento vanno ricercati in una maggiore rigidità del canale del parto e in un'attività uterina in molti casi inefficace. Quest'ultima causa, in particolare, può essere responsabile anche dei parti operativi, che si presentano con maggiore prevalenza nelle nullipare. Essi possono tuttavia essere in larga parte evitati con la somministrazione di ossitocina, l'ormone fisiologico in grado di aumentare le contrazioni uterine.
 
Per convenzione durante il travaglio di parto si distinguono tre stadi:
  • 1° STADIO : dall'inizio del travaglio alla dilatazione completa della cervice (fase dilatante); 
       
  •  2° STADIO: dalla dilatazione completa della cervice al parto (fase espulsiva)
     
  • 3° STADIO: dal parto all'espulsione della placenta (secondamento).
Durante il primo stadio si distinguono inoltre (Freedman):
  • UNA FASE DI LATENZA: dall'inizio di contrazioni uterine regolari all'inizio della fase attiva ( 3 - 4 cm. di dilatazione) ed
     
  • UNA FASE ATTIVA : dai 3 - 4 cm. di dilatazione fino alla dilatazione completa. 
Quando andare in ospedale.
  
È perfettamente inutile precipitarsi all'ospedale,soprattutto se è vicino, al primo accenno di contrazioni.Qui riporteremo una regola generale che tiene conto di intensità e durata delle contrazioni
 
in base alla frequenza......
Misurare frequenza e durata delle contrazioni alla loro comparsa, usando un orologio con lancetta dei secondi. La frequenza va controllata misurando l'intervallo tra una contrazione e quella successiva; di solito, all'inizio e tra i 30 e i 15 minuti.
 
...... e alla durata.
La durata si calcola da quando comincia a quando finisce ogni singola contrazione. Di solito, all'inizio e di circa 15-20 secondi. É consigliabile andare in ospedale quando le contrazioni si succedono a circa una distanza di 5-10 minuti (dipende da quanto dista l'ospedale, se è vicino ci si può avviare quando l'intervallo è pari a circa 4 minuti) e quando hanno una durata di 40-50 secondi
circa.
Non indugiare se......

...... si rompono le acque anche se non sono ancora cominciate le contrazioni. A questo punto, il bebè non è più difeso dall'ambiente esterno ed è esposto a possibili infezioni.

...... compaiono perdite di sangue rosso vivo: possono essere dovute a un problema della placenta che va affrontato subito.

...... si è in preda all'ansia. Ci sono donne che preferiscono restare a casa il più lungo possibile; altre si sentono più sicure in ospedale. L'importante è sentirsi tranquille.

FASE DILATANTE

Durante il travaglio, tramite le contrazioni, la cervice si dilata, aprendo così il passaggio al bambino. La fuoriuscita del bebè è favorita dalla disposizione della muscolatura dell'utero: il piccolo non riuscirebbe ad uscire se la muscolatura della parte inferiore opponesse una resistenza uguale e contraria a quelle impressa dal fondo dell'utero. In pratica, l'utero non si indurisce in modo uniforme come una palla, ma la contrazione della parte superiore spinge il piccolo verso quella inferiore, più morbida e debole perché dotata di una fascia muscolare molto sottile. Durante tutto il travaglio, il bambino viene massaggiato ad ogni contrazione. L'utero si indurisce per poi rilassarsi completamente durante l'intervallo successivo. Il continuo alternarsi di compressioni e rilassamenti agisce dunque sul bebè come un massaggio che stimola tutte le funzioni del suo organismo preparandolo alla nascita.

Quando inizia il travaglio vero e proprio,il collo dell'utero si appiana completamente, cioè fa un tutt'uno con la parete uterina, e grazie alle contrazioni sempre più intense che stirano le sue fibre muscolari, si dilata fino ad arrivare a circa dieci centimetri di diametro. In questo modo utero e vagina formano il canale del parto attraverso cui uscirà il bambino.

Fino ai quattro-sei centimetri di dilatazione normalmente le contrazioni sono abbastanza dilazionate e sopportabili. È nella seconda fase del travaglio che diventano più dolorose e ravvicinate, e portano il collo dell'utero a dilatarsi completamente. Questa fase può durare da trenta minuti a due ore e per la mamma è più impegnativa perché le contrazioni si susseguono con un ritmo serrato e si fa fatica a recuperare le forze nell'intervallo fra l'una e l'altra.

 

LE DUE FASI

 

La prima parte del travaglio è in genere più lunga, mentre gli ultimi "centimetri" di dilatazione vengono conquistati in tempi più veloci. Le contrazioni si intensificano e si avvicinano una all'altra man mano che la nascita diventa imminente. Quando la dilatazione della cervice (collo dell'utero) è attorno agli 8-10 centimetri le contrazioni possono essere molto intense (possono durare 90 secondi e più) e molto vicine tra di loro (ogni uno-due minuti circa). Le contrazioni tuttavia sono più forti nel fondo uterino (la parte alta). In basso, lo spessore della muscolatura dell'utero è infatti minore e molto scarso nel segmento inferiore (collo dell'utero).

A questo stadio di solito si rompono spontaneamente le acque. Se le membrane restano tuttavia ancora integre e il collo dell'utero si è aperto di 4-5 cm, deve essere eseguita l'amnioressi, cioè la rottura provocata delle acque. E' infatti importante conoscere l'aspetto del liquido amniotico, che offre sempre una buona indicazione delle condizioni fetali per tutta la durata del travaglio.

Se dopo tre ore dall'amnioressi la dilatazione non procede di almeno 1 cm all'ora, il travaglio può essere accelerato dalla somministrazione di ossitocina. Questo ormone può essere dato con sicurezza ad una nullipara che ha in grembo un unico feto, il quale si presenta in posizione fisiologica nel canale del parto e in un contesto di membrane già rotte, liquido amniotico limpido o tinto con meconio a cui si associa però un'ecografia normale. Anche una donna che ha già avuto altri figli può tuttavia beneficiare di questo ormone. L'uso dell'ossitocina è comunque controindicato quando il nascituro si presenta di fronte o in posizione podalica o quando le membrane sono ancora integre.

A metà del periodo dilatante, vale a dire quando il collo dell'utero si è aperto di 3-4 cm(quindi alla fine della fase di latenza), si può eseguire l'anestesia epidurale, che comporta l'introduzione di un anestetico locale nello spazio compreso tra le vertebre lombari.

La fase finale del travaglio dura in genere da 30 minuti a due ore ed è la più difficile da sopportare, poiché tra una contrazione e l'altra non si fa in tempo a riposare. Quando il collo dell'utero è dilatato al punto da combaciare con la circonferenza della testa del bambino, inizia la fase espulsiva, ossia quella delle spinte.
Il periodo dilatante ha una durata variabile da 2 a 8-10 ore.

 

FASE ESPULSIVA

 

Mediamente questa fase dura da 30 minuti a 1-2 ore.

Questo stadio inizia quando ormai il collo dell'utero si è dilatato completamente e ha il compito di far procedere il nascituro lungo il canale del parto. Una struttura muscolo-mucosa, quest'ultima, composta dalle ossa del piccolo bacino, rappresentate davanti dal pube, di lato prevalentemente dall'ischio e dall'ileo e dietro dal sacro e dal coccige.

Il canale del parto (fig.1) primo fattore da prendere in considerazione nella dinamica del parto, è costituito dalle ossa del bacino ed è rivestito internamente da tessuti molli rappresentati nella parte più craniale, dai muscoli del bacino e, nella parte più distale dai muscoli del pavimento pelvico. La localizzazione spaziale di tali muscoli e l'azione che essi esercitano hanno un ruolo determinante nella fenomenologia del travaglio e del parto.

   

   

Nella prima fase, che dura al massimo un'ora, la vagina non è ancora distesa e la partoriente non sente la necessità di spingere. Se il parto deve essere effettuato d'urgenza, è questo il momento di effettuare il cesareo.

La seconda fase di questo stesso periodo comincia invece dal momento in cui la testa del feto raggiunge il pavimento pelvico e si conclude con la nascita. La madre di solito non avverte contrazioni dolorose, perché le fibre del collo dell'utero si sono ormai dilatate.

le contrazioni infatti sono molto diverse da prima e l'intervallo tra l'una e l'altra di solito è più lungo rispetto alla fase precedente. Ha invece voglia di espellere, perché la testa del feto, scendendo lungo il canale del parto, schiaccia l'ampolla rettale conferendole il cosidetto "premito". Se la partoriente non avverte questa sensazione, può darsi che la testa del feto sia troppo grossa o messa in posizione non fisiologica. Questo inconveniente viene di solito evidenziato già durante la fase dilatativa. L'ostetrica, introducendo un dito in vagina, determina infatti la posizione della testa fetale in base alla disposizione delle fontanelle e delle suture del cranio che avverte al tatto.  In questo modo è al corrente se la testa del nascituro è girata a destra piuttosto che a sinistra, se è completamente flessa o perfettamente calibrata, cioè messa sul giusto piano per scendere lungo il canale del parto.

In ogni caso l'ostetrica non inviterà la partoriente a spingere fintanto che la testa del feto non abbia raggiunto il pavimento pelvico. Dopo aver escluso una presentazione anomala del nascituro, si procederà tuttavia all'infusione di ossitocina se è trascorsa un'ora nelle nullipare, e mezz'ora nelle pluripare, dal momento in cui sono entrate nella fase di espulsione. Se nonostante la somministrazione dell'ormone la situazione rimane immutata, si renderà necessaria l'esecuzione del taglio cesareo.

La donna viene invitata a spingere dall'ostetrica o dal ginecologo proprio durante la contrazione per assecondare i movimenti del bambino e il lavoro dell'utero. Le spinte, affinché siano efficaci, devono essere il più possibile lunghe e continue ed effettuate con il torchio addominale.

È lo stesso sforzo che si compie quando si deve andare di corpo. Proprio un istante prima che il bambino nasca, il medico potrebbe eseguire un'incisione con una speciale forbice che serve a facilitare la fuoriuscita del piccolo ed evitare lacerazioni del perineo. Esistono due tipi di episiotomia: la prima si chiama "mediana"; il taglio è centrale, lungo circa tre centimetri e procede dalla vagina verso l'ano. Non incide i muscoli ma solo la cute e la mucosa vaginale. Il secondo tipo è detta "paramediana", ed è più ampia e più profonda: è lunga circa quattro-cinque centimetri e il taglio va dalla vagina verso la natica destra in diagonale e oltre alla cute e alla mucosa vengono incisi i muscoli. I punti vengono applicati in anestesia locale; quelle esterni, sulla cute, variano da tre a cinque e poi ci sono quelli interni, per gli strati più profondi: mucosa vaginale e fasce muscolari. In quasi tutti i punti nascita viene usato filo riassorbibile, che si scioglie da solo nel giro di qualche giorno.

Il feto, mediante numerosi movimenti, attraversa il canale del parto e si porta all'esterno. In un primo momento si verifica l'adattamento del feto ai diametri uterini materni (periodo di riduzione), successivamente, la parte presentata scende al di sotto del piano stretto superiore e, solo allora, si può parlare di impegno fetale. Lo stretto superiore rappresenta l'ingresso del canale del parto ed è costituito dalla sinfisi pubica, dal promontorio e dall'ala del sacro. Il feto continua a scendere, la testa ruota internamente, per poi estendersi e comparire a livello vulvare. Una volta uscita, la testa tende a ruotare esternamente ed a ciò segue una rotazione opposta del tronco. In questo modo, lentamente, compariranno le spalle, uscite le quali il corpo del feto viene facilmente eliminato all'esterno.

In Fig. 1, 2, 3, 4: varie fasi del parto.

In Fig. 2: particolare della rotazione del feto durante la progressione lungo il canale del parto.

In Fig. 4: espulsione del feto

Dopo che il neonato è stato espulso, le contrazioni uterine si interrompono per circa un quarto d'ora, per poi riprendere per circa mezz'ora allo scopo di espellere la placenta (periodo del secondamento). In condizioni di normalità, dopo 10-20 secondi dalla nascita, si reciderà il funicolo ombelicale e si somministreranno 5 unità di ossitocina. Si completerà l'aspirazione del muco che fuoriesce dal naso del neonato che verrà coperto e posato in grembo alla madre.

    

FASE DEL SECONDAMENTO

 

La fase dura da 5 minuti a mezz'ora circa.

Dopo l'espulsione del feto, il volume uterino si riduce notevolmente e compaiono vigorose contrazioni. Essendo la placenta poco elastica non riesce a adattarsi a queste nuove dimensioni dell'utero, tanto da staccarsi dalla decidua e da essere espulsa all'esterno. Si formerà un ematoma tra la placenta e la decidua conseguente al distacco dei due foglietti. L'espulsione della placenta prende il nome di secondamento e dura circa quindici minuti. Avvenuta l'espulsione della placenta, compare il post partum, periodo in cui abbiamo l'emostasi a livello del distacco placentare e la comparsa, in alcune donne, di particolari sintomi: il brivido intenso, secondario alla perdita di calore verificatasi nel corso del travaglio (brivido fisiologico), e la tachicardia, segno di allarme per una emorragia patologica. L'ostetrica o il ginecologo esamineranno la placenta con cura, per assicurarsi che sia intera. Se c'è un minimo dubbio, esploreranno l'utero per vedere che non siano rimasti frammenti; se ciò avviene, infatti, è più probabile il rischio di emorragie. Per questo motivo in alcuni ospedali la mamma dopo il parto viene fatta alzare e accompagnata a piedi nella stanza del reparto: la forza di gravità favorisce l'eliminazione di eventuali particelle estranee. L'utero in questa fase rimane contratto in modo da evitare eccessive perdite di sangue: è visibile infatti sulla pancia come una specie di palla. Per favorire la sua contrazione spesso il medico pratica un'iniezione di ossitocina, l'ormone responsabile delle contrazioni uterine.  Questo periodo dura circa due ore,infatti la mamma viene tenuta sotto osservazione per eventuali complicazioni. trascorse le 2 ore il fenomeno del parto può considerarsi concluso.

  

a cura di Francesca Gallone


 
 


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